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呼吸重症患者康复评定知多少?

当前,呼吸系统疾病的患病率不断增高,重症呼吸系统疾病随之增加。由于疾病或外伤等因素,气体吸入、肺部气体交换、气体转运会受到不同程度影响,导致心肺功能障碍,增加死亡率或延长住院时间。为提高呼吸重症的患者的存活率,改善患者生活质量,呼吸重症康复尤为重要。呼吸重症康复是基于全面评估、制定个性治疗方案,包括但不限于锻炼、教育和行为改变,旨在改善呼吸道疾病患者的生理和心理状况,并促进健康的行为。由中国康复医学会重症康复专业委员会呼吸重症康复学组编写的《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识》发表于《中国老年保健医学》杂志(2018,16(5)),关于康复评定,我们知道多少呢?

一、临床功能评估

1、一般状况评估:生命体征、面容与表情、体位、皮肤、动脉血气分析、胸部X 线检查、CT、肺功能检查等。

2、运动感觉评估:

①活动度评估。

②肌力评估。

③平衡功能评定:主观评定以观察、量表为主,客观评定主要使用平衡测试仪评定。

④运动能力测试:可选择6分钟步行测试,能间接反映受试者摄氧能力和耐力,可根据评定结果制定个体化康复治疗方案。

⑤呼吸功评估:评估患者呼吸是否吃力。通常观察患者表情,若有鼻翼扩张、脸色苍白、辅助呼吸肌参与、呼吸方式改变、呼吸声异常等,则提示有呼吸窘迫。

⑥感觉的评估:评估患者皮肤的轻触觉、针刺觉及深感觉。

3、意识障碍评估:

①评估量表包括Glasgow量表(GlasgowComaScale,GCS)、FOUR(Full Outline of UnResponsiveness)量表、CRS-R(Coma Recovery Scale-Revised)量表、WHIM(Wessex Head Injury Matrix)量表、SMART(SensoryModalityAssessment and Rehabilitation Technique )量表。

临床上急性期意识障碍采用GCS 量表较多。慢性期意识障碍推荐采用CRS-R 量表。

②脑功能检测技术:如脑血流动力学、脑氧代谢检测及许多基于脑电的分析技术。

③功能磁共振(fMRI)。

4、 吞咽障碍评估:

(1)吞咽障碍筛查评估:

①观察症状:进食、饮水时呛咳;流涎;食物或唾液从气管套管溢出;食物滞留在口腔内等。

②问卷调查:如进食评估问卷调查等。

③饮水试验:也可采用改良饮水试验。

④反复唾液吞咽试验:评估反复吞咽的能力。

⑤其他:多伦多床旁吞咽筛查试验、临床护理用吞咽功能评估工具等。不同筛查方法联合应用有助于提高筛查试验的敏感性和特异性,临床上容易将隐匿性误吸漏诊。

(2)吞咽障碍临床评估:包括全面病史、口颜面和喉部功能评估及进食评估三部分,可结合临床吞咽功能评估表、改良吞咽障碍能力评价表等。

(3)吞咽障碍仪器评估:吞咽造影检查VFSS 和软式喉内窥镜吞咽功能检查FEES 是确定吞咽障碍的金标准,能直观、准确地评估咀嚼期、口腔期、咽期和食管期的吞咽情况。

5、疼痛评估:

①单维度评估:视觉模拟评分(VisualAnalogue Scale,VAS)、数字评定量表(Number Rating Scale,NRS)、面部表情疼痛量表( Faces Pain Scale,FPS)。

②多维度评估:McGill 疼痛调查表(McGill Pain Questionnaire,MPQ)、简化McGill 疼痛问卷表(Short-Form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ) 、疼痛行为评分(Behavior Pain Scale,BPS)、重症监护疼痛观察工具( Critical Care Pain Observation Tool,CPOT)。

6、营养状态评估:常用的营养筛查和评估工具有营养风险筛查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)、主观全面评定(Subjective Globe Assessment,SGA)、微型营养评估(Mini Nutritional Assessment,MNA)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)、重症营养风险评分(NUTRIC 评分)等。

美国肠外肠内营养学会(ASPEN)在2016成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南中指出:所有无法充分经口进食的患者在进入ICU时都应进行营养风险筛查;营养风险高的患者较风险低的患者在接受营养治疗后可能获益更多。该指南推荐使用NRS2002和NUTRIC评分。SGA是应用广泛的营养评估工具,是临床营养评估的“金标准”。SGA是评估危重症患者入院营养状况的可靠工具,且与预后相关。

7、心理状态及睡眠评估:

(1)心理评定:

①自评量表:抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、综合医院焦虑抑郁量表(HADS)、Beck 抑郁问卷(BDI)。

②他评量表:汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)

(2)睡眠评定:

1)主观评定工具:①睡眠日记。②量表评估:常用量表包括匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、睡眠障碍评定量表(SDRS)、失眠严重指数量表(ISI)、Epworth 嗜睡量表(ESS)等。

2)客观评定工具:①多导睡眠图(PSG):是评价睡眠相关呼吸障碍的金标准,有助于心肺疾病的诊断和评价康复疗效。②多次睡眠潜伏期试验(MSLT):可客观评定患者日间觉醒程度和嗜睡倾向。③体动记录检查:评估昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍(指南)。

 

二、系统呼吸功能评估

1、肺功能评估:

肺功能检查包括肺容积、肺通气、弥散功能测定、气道激发试验、气道舒张试验,重症患者肺功能结果需结合临床评估。

①通过气体稀释法和体积描记法测定或计算肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气容积(RV)、肺活量(VC)和残总比(RV/TLC)。对于严重气道阻塞和肺内气体分布不均的患者,气体稀释法所测得的FRC 会低于体积描记法,可能影响制定康复方案和评估预后,须结合临床。

②肺通气检查包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、呼气峰值流速(PEF)、最大自主通气量(MVV)。MVV 与FEV1 具有较好的线性关系,可用于综合评价肺通气功能储备。

③弥散功能可辅助诊断、评价累及肺间质的疾病;鉴别呼吸困难、低氧血症的原因,常采用一口气呼吸法肺一氧化碳弥散功能测定(DLCO ),需注意吸烟对DLCO 的影响

④气道舒张试验在给予支气管舒张药物后,评估气道阻塞的可逆性及可逆程度,可评估被评估者对气道舒张剂的治疗反应。

2、 呼吸肌评估:

(1)呼吸肌肌力评估:目前常通过测定气道的压力变化反应呼吸肌的力量。

①大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)和口腔闭合压(MOP)。

②跨膈压(Pdi)与最大跨膈压(Pdimax)。

③外源性刺激诱发的压力:对不能自主呼吸或难以掌握呼吸要领的患者,以电或磁电刺激颈部膈神经诱发膈肌收缩,记录跨膈压(Pdi)。

(2)呼吸肌肌耐力评估:

①膈肌张力时间指数(TTdi)。

②膈肌耐受时间(Tlim)。

(3)其他评估方法:

①膈肌肌电图(EMGdi)、其他辅助呼吸肌表面肌电图(sEMG)。

②超声检查:可观察膈肌的形态、厚度、运动幅度等。

(4)呼吸肌疲劳程度评估:

①膈肌疲劳时Pdi 和Pdimax 均明显下降。

②肌电图的频谱改变:膈肌疲劳时,主要表现为低频成分(L)增加,高频成分(H)减少,H/L 比值下降。

③气肌肉松弛率(MRR)下降或松弛时间常数增大。

④TTdi 或TTi 超过疲劳阈值。

⑤异常体征:呼吸浅快,辅助呼吸肌过度活动,呼吸不同步或反常呼吸等。

3、心功能评估:

①有创血流动力学监测:肺动脉导管(pulmonary artery catheter,PAC)热稀释法和脉搏指数连续心输出量监测法(PiCCO)可测定心输出量(cardiac output,CO)等多项指标,能准确评估危重患者的血流动力学变化。

②无创血流动力学监测:超声波及心阻抗血流图(impedance cardiography,ICG)等无创血流动力学监测技术因风险低,操作简单等优点弥补了有创动力学监测的不足。

4、呼吸困难评估:

①分类:呼吸困难按病程分为急性与慢性呼吸困难。急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难,慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。急性呼吸困难见于重症肺炎、肺血栓栓塞等;慢性呼吸困难见于COPD等疾病。

②评估呼吸困难严重程度的常用量表有mMRC 问卷、Borg 量表、WHO 呼吸困难问卷、ATS 呼吸困难评分、基线呼吸困难指数(BDI)、变化期呼吸困难指数(TDI)等。

目前对慢阻肺呼吸困难的评估推荐用mMRC,呼吸重症康复的呼吸困难评估也推荐用mMRC。

 

三、呼吸康复治疗技术

1、常规康复治疗:

(1)当患者不能进行主动运动时可采用被动运动。

①良肢位摆放:以预防压疮、关节受限、挛缩、痉挛为目标,尽量减少继发损伤,并增加本体感觉传入。

②体位变换:根据患者病情早期应用电动起立床等进行平衡能力训练、床上各方向的翻身训练及卧位-坐位转换适应训练,以恢复平衡功能、促进痰液引流和预防压疮。

③保持关节活动度训练:对患者各关节进行小于正常活动度10°的重复被动运动,可应用关节持续被动活动仪。

④多途径感觉运动刺激:如听觉、触觉、嗅觉、味觉、视觉、运动及本体感觉刺激。可对肢体进行冷热水交替刺激,或于运动治疗过程中穿插轻拍、毛刷轻擦等方法加强感觉传入。

⑤被动排痰:可使用医用体外震动排痰机。

⑥气压治疗:促进血液和淋巴的流动,改善微循环,预防血栓及肢体水肿。

(2)当患者无意识障碍时,康复治疗以被动运动与辅助运动相结合的方式向主动运动为主的方式转变。

①良肢位摆放。

②体位变换。

③躯干控制能力训练:详见后述。

④保持关节活动度训练:同前所述,依病情可由被动运动转为主动运动。

⑤多途径感觉运动刺激。

⑥呼吸训练:详见后述。

⑦排痰训练:详见后述。

2、物理因子疗法:

①直流电与低中频电疗法:直流电和直流电离子导入法、低频脉冲电疗法、中频脉冲电疗法,可用于呼吸功能障碍、呼吸肌萎缩等。

②高频电疗法:短波、超短波疗法;分米波、厘米波疗法;毫米波疗法,应用于支气管炎、肺炎、支气管哮喘等。

③光疗:紫外线疗法、热辐射疗法。

④超声波疗法:可有效治疗迁延性肺炎、支气管哮喘及呼吸康复。

⑤磁场疗法:可应用于喘息性支气管炎、支气管哮喘等。

3、中医传统康复疗法:

(1)中医辨证治疗:

①肺脾气虚:气短不足以吸,痰多而稀,色白,自汗,少气懒言,四肢倦怠,食少纳呆,瘦削乏力,畏风,舌质淡,苔白,脉细弱。治法:健脾益气。方剂:六君子汤加减。

②肺肾两虚:短气气促,动则尤甚,腰腿酸软,脑转耳鸣,痰黏,色白带沫,心悸口干,咽干口燥或午后潮热,颧红盗汗,舌质红,少苔或无苔,脉细数。治法:补肺益肾。方剂:生脉散合沙参麦冬汤加减。

③肾不纳气:呼多吸少,动则尤甚,形体消瘦,神疲乏力,汗出肢冷,舌质淡,苔白或黑,脉沉弱或细微,或汗出如油,舌质红,少津,脉细数。治法:补肾纳气。方剂:金贵肾气丸和参蛤散加减。

(2)针灸治疗:

①交叉电项针:促进咳嗽反射重塑和呼吸功能恢复。

②头针+体针:补肺健脾,化痰醒脑开窍,调节脏腑、经络气血运行。

4、呼吸肌训练:集中在力量与耐力两方面,以吸气肌训练更常见。

(1)训练处方的制定原则:

①功能性超负荷原则:制定呼吸肌训练处方,吸气肌训练负荷应设置在30%个人最大吸气压,训练频率为1-2次/天,5-7天/周,并连续2周以上。

②训练方式特异性原则:制定力量训练型处方,考虑个体化训练,方案是中等强度负荷-中等收缩速度的处方。

③重复性原则:吸气肌训练可以通过长期持续的锻炼达到预期的最佳功能状态

(2)呼吸肌训练内容:建议训练频率是1-2次/天,20-30分钟/天,3-5次/周,持续6周。一般而言,训练肌力的原则是高强度低次数的运动,耐力训练的原则为低强度多次数,训练方案包括肌力和耐力的训练。

5、胸廓放松训练

通过对患者徒手肋间肌松术、胸廓松动术等维持和改善胸廓的活动度。

①目的:维持和改善胸廓弹性;改善呼吸肌顺应性;减轻疼痛;减轻精神和机体紧张;减少残气量,提高通气效率,降低呼吸运动能耗。

②方法:肋间肌动松术;胸廓松动术;胸廓辅助法:下部胸廓辅助法、上部胸廓辅助法、一侧胸廓辅助法;胸部放松法:包括放松训练和体位,放松训练常在仰卧位进行

6、保持呼吸道通畅

根据患者情况,灵活选择:

(1)咳嗽:咳嗽技巧的指导及辅助咳嗽,对患者咳嗽的有效性起到关键作用。

①咳嗽技巧:控制咳嗽法、连续三次咳嗽。

②辅助咳嗽:Heimlich 手法、前胸壁压迫法。

(2)体位引流:将患者摆在支气管出口垂直朝下的体位,使各大支气管中的痰液移动到中心气道,排出体外。

(3)主动循环呼吸技术:可有效帮助体能较差,或有气道狭窄的患者排痰,主要由呼吸控制(Breathing Control),深呼吸(Deep Breathing)和用力呼气技术(Huff-ing)组成。(4)振动排痰:通过振动,使胸壁产生机械性振动,震动气道,使得附着在气道内的分泌物脱落。

7、运动训练

早期训练可缩短重症监护和住院时间,减少再入院次数、机械通气时间、有害卧床天数和不良事件。

①安全性指标:危重患者运动训练需要评估患者早期活动的安全性,提出呼吸系统、心血管系统、神经系统及其他因素这4个主要安全性项目来做运动决策,有助于识别不良事件发生的可能性。

②运动训练的方式及强度:早期活动的时间、剂量和频率没有固定模式,根据患者情况,在严密监测的基础上,建议对无禁忌证的危重患者尽早进行训练。

③运动训练中的监测:在运动过程中都要监测呼吸机各参数。

8、 吞咽训练

吞咽训练包括基础训练和治疗性进食训练。

(1)基础训练,是针对与摄食-吞咽活动有关的器官进行训练,适用于从轻到重度的吞咽困难患者。常用的基础训练方法包括头颈控制训练、口唇运动、颊肌运动、咀嚼训练、舌体运动训练、软腭训练、喉部运动、口腔感知训练、咳嗽训练、呼吸训练。

(2)治疗性进食训练,是摄食-吞咽训练的最后程序。具体包括:

①体位:一般采取床头抬高45°~60°的半坐卧位,头部稍前屈,偏瘫侧肩部以枕或衣物垫起,护理人员站立或坐于患者健侧。

②食物的形态:选择比较柔软、性状较一致、黏度适中、不易松散、易通过口腔和咽部、不易粘在黏膜上的食物。

③食物的位置及量:把食物放置在口腔内最能感受到食物的部位,最佳位置是健侧舌后部或颊部,利于食物吞咽。一般从少量开始,1-2ml,后酌情增加。摄食时应注意进食速度,避免2次食物重叠入口。

④进食习惯及环境:尽可能培养患者采用直立坐位的进食习惯,保持在安静环境下进食,减少进餐时讲话,以免影响吞咽过程。

⑤吞咽方法:根据患者个人情况,选择适合的吞咽方法:空吞咽与交替吞咽、侧方吞咽、用力吞咽、点头样吞咽。

(3)其他配合吞咽训练治疗:

①物理治疗:可应用肌电图生物反馈疗法、低中频电疗法、重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅直流电刺激(tDCS)等。

②针灸治疗。

9、脱机训练

早期脱机训练可增加脱机成功率,减少并发症。临床脱机流程如下:

①患者一般状况评估:患者呼衰的病因已解决或改善、充分氧合、合理的pH,血流动力学稳定,自主呼吸能力较好及良好的气道保护能力。

②脱机训练方法:一般用自主呼吸实验(Spontaneous Breathing Trial,SBT)评估患者自主呼吸能力,常用SBT 方法分为:T-管法、持续气道正压(CPAP)法、低水平压力支持通气(PSV)法:压力支持水平5-8cmH2O或采用导管补偿(TC)通气.对于机械通气超过24小时的患者,初始SBT 建议用PSV 法(5-8cmH2O),PSV 法可提高脱机成功率,减少死亡率。

③脱机训练时间:SBT时间通常为30-120分钟,但要根据患者情况,如:COPD患者可持续2小时,心力衰竭患者30分钟,肺炎患者30分钟等。在SBT过程应密切监测患者生命体征及呼吸形式的变化。

④脱机训练失败指征及处理:脱机失败指征:SpO2<90%;心率>140次/分钟或者增加超过20%;呼吸频率>35次/分钟;明显的精神状态恶化(焦虑、嗜睡、昏迷);主观感觉不适;汗、呼吸困难、反常呼吸。

一旦患者出现上述表现,应立即终止脱机,积极寻找原因,等患者稳定后可再评估。再次SBT 需与前次间隔24小时,重复直至脱机。脱机训练,受多种因素影响,临床应综合评估患者对改善预后有意义。

10、心理治疗

①支持性心理治疗:从患者的病情和心理状态出发,用理解、同情、共情等方法,与患者及其家属形成同盟,针对患者的心理和情绪问题寻找解决方法,提高患者自尊和自信减轻焦虑改善症状。

②生物反馈放松训练:利用生物反馈治疗仪帮助患者有意识地控制全身不同部位的肌肉由紧张到松弛的过程,1次/天,15-25分钟/次。

③认知行为疗法:由心理治疗师帮助患者认识产生痛苦的原因,有针对性的改变错误认知,打破思维恶性循环,按照医生的指导配合治疗。由治疗师采用强化疗法或系统脱敏疗法帮助患者矫正异常行为,建立新的反射模式。

11、 音乐治疗

针对重症呼吸疾病患者,通过音乐媒介给予运动音乐呼吸训练、音乐引导想象等,达到改善情绪、增强肺和免疫功能、调节自主神经、缓解疼痛。

康复常用音乐治疗方法:

①乐器法:是通过在以乐器作为主导的活动进行过程中,达到驱动各项能力的目的。

②歌曲法:歌曲聆听,歌曲讨论,歌曲矫正。

③音乐聆听想象法:分为自发性想象与引导性联想。

④音乐运动法:利用乐器可以进行手功能训练,利用音乐的时空特性训练患者定向力。